社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法

第一章 總則

第一條 為深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，提高社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào)）等，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)保基金是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)基金，下稱職工醫(yī)?；穑┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（下稱居民醫(yī)保基金）的總稱。醫(yī)?；饘?shí)行全市“統(tǒng)收、統(tǒng)支”管理。

第三條 醫(yī)保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則。住院醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)?；鹬Ц秾?shí)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)（簡(jiǎn)稱DIP）、按服務(wù)單元付費(fèi)（如按床日付費(fèi)）和按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式，遵循“總額控制、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的結(jié)算原則；普通門診按人頭付費(fèi)的方式進(jìn)行，遵循“總額包干、結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)”的結(jié)算原則；門診特定病種按項(xiàng)目與DIP付費(fèi)的方式進(jìn)行。

第四條 本辦法適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（下稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）之間的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，屬個(gè)人支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向參保人收取，屬醫(yī)保基金支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；饘?shí)行分別建賬、分別使用。

第五條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法擬訂社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算規(guī)則并組織實(shí)施。

財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同實(shí)施本辦法。

縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)配合做好社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的實(shí)施。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省和市有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度加強(qiáng)醫(yī)?；鸬氖褂霉芾?。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理原則上實(shí)行屬地管理?；莩菂^(qū)、仲愷高新區(qū)范圍內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診特定病種定點(diǎn)零售藥店及國(guó)家談判藥品“雙通道”藥店的費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

醫(yī)?；鸬闹Ц叮ò甓柔t(yī)保基金預(yù)付、月度預(yù)結(jié)算、年度清算等）由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第二章 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算主要實(shí)行DIP，實(shí)行總額預(yù)算管理。

第七條 設(shè)立年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān)。

第八條 以我市年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費(fèi)用和不納入DIP結(jié)算的費(fèi)用等，確定年度DIP醫(yī)?；鹬С?。

第九條 年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A(yù)算支出或年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金的，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

第十條 年度DIP醫(yī)?；鸾Y(jié)算方案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，由市醫(yī)療保障部門審核后會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康部門批復(fù)后執(zhí)行。

第十一條 DIP結(jié)算實(shí)行基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算或按月結(jié)算、年度清算的方式。

第十二條 DIP涉及的病種分值和醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的權(quán)重系數(shù)（下稱權(quán)重系數(shù)）等由市醫(yī)療保障部門組織擬定。權(quán)重系數(shù)原則上由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市衛(wèi)生健康部門每年發(fā)布一次；病種分值庫(kù)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)提出調(diào)整意見，由市醫(yī)療保障部門審核后發(fā)布。

第十三條 住院高額醫(yī)療費(fèi)用病例實(shí)行費(fèi)用單議制度，具體由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十四條 按病種分值付費(fèi)基層病種實(shí)行單獨(dú)結(jié)算，年度清算時(shí)實(shí)行“結(jié)余留用、超支不分擔(dān)”的原則。

第十五條 市內(nèi)精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治精神病患者發(fā)生的住院費(fèi)用和醫(yī)保行政部門確定的長(zhǎng)期住院病種按床日分值結(jié)算。

精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院的不按病種分值結(jié)算的精神類疾病病種，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算時(shí)不設(shè)權(quán)重系數(shù)，分值計(jì)入DIP總分值，醫(yī)?；鸾Y(jié)算總額不超過應(yīng)付總額。

醫(yī)保行政部門確定的長(zhǎng)期住院病種床日分值計(jì)入DIP總分值。

第十六條 醫(yī)?；鹬Ц妒型庾≡嘿M(fèi)用按國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 參保人住院前留院觀察期間發(fā)生的費(fèi)用、住院前24小時(shí)內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診費(fèi)用、住院前7天（含）內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診（含“術(shù)前準(zhǔn)備中心”）發(fā)生的當(dāng)次住院手術(shù)所必需的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，以及辦理出院后仍需返回補(bǔ)繳的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用（僅限住院期間或辦理出院手續(xù)時(shí)根據(jù)醫(yī)囑所做的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，此費(fèi)用沒有計(jì)算為辦理出院手續(xù)的總費(fèi)用之中，但需患者根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果返回進(jìn)行補(bǔ)繳的部分）納入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第三章 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十八條 普通門診政策內(nèi)費(fèi)用按人頭付費(fèi)并實(shí)行年度總額包干，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入普通門診年度包干總額單獨(dú)結(jié)算。

普通門診包干經(jīng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則按我市門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 普通門診政策內(nèi)費(fèi)用采取每月?lián)芨逗湍甓冉Y(jié)算方式。

第二十條 門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算采取按月結(jié)算與年度結(jié)算相結(jié)合的方式進(jìn)行，具體規(guī)則按我市門診特定病種管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 參保人年度內(nèi)普通門診和有年度最高支付限額的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額后，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。

第四章 其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十二條 家庭病床發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用由承辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按該病種分值的70%結(jié)算，具體由市醫(yī)療保障部門明確，家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的經(jīng)市衛(wèi)生健康行政部門和市醫(yī)保行政部門備案后的日間手術(shù)病種及按規(guī)定納入中醫(yī)日間病房管理的，屬于DIP病種庫(kù)范圍內(nèi)的納入DIP結(jié)算。

第二十四條 產(chǎn)前檢查費(fèi)用原則上實(shí)行總額包干，具體標(biāo)準(zhǔn)另行確定。

第二十五條 參保人在國(guó)家談判藥品“雙通道”藥店、門診特定病種定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，按本辦法第五條第四款的管理權(quán)限由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥店按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用直接結(jié)算。

第二十六條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算。

第二十七條 大病二次補(bǔ)償、醫(yī)療救助、政府指導(dǎo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用由承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第二十八條 根據(jù)國(guó)家和省的部署，對(duì)國(guó)家談判藥品、納入國(guó)家集中帶量采購(gòu)且同類耗材支付標(biāo)準(zhǔn)差異較大的醫(yī)用耗材實(shí)行費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算。

第五章 監(jiān)督管理

第二十九條 醫(yī)療保障部門要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。

第三十條 衛(wèi)生健康部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理工作，加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等情況的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和醫(yī)?；鹬С龅幕?，不定期組織專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，實(shí)行病案定期審核制度。

第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，并遵守服務(wù)協(xié)議約定，為參保人提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理，按本辦法做好費(fèi)用結(jié)算相關(guān)工作。

第三十三條 當(dāng)次住院個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用比例控制在以下范圍：一級(jí)醫(yī)院8%、二級(jí)醫(yī)院（含各類?？漆t(yī)院）10%、三級(jí)醫(yī)院（含按三級(jí)收費(fèi)的?？漆t(yī)院）12%。

第六章 附則

第三十四條 因突發(fā)事件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)大批量急重參保人救治任務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，提交市醫(yī)療保障、財(cái)政和衛(wèi)生健康部門審核同意，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后，從醫(yī)?；饸v年結(jié)余中支付。國(guó)家和省要求應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜墓残l(wèi)生費(fèi)用從醫(yī)?；饸v年結(jié)余中支付。

第三十五條 縣域醫(yī)共體年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~原則上按本區(qū)域當(dāng)年征收的醫(yī)?；鹂傤~確定；具體方案由市醫(yī)保行政部門根據(jù)省的有關(guān)規(guī)定擬定，并報(bào)經(jīng)省醫(yī)保局同意后實(shí)施。

第三十六條 結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日?？缒甓冗B續(xù)住院的，按出院時(shí)的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行結(jié)算。參保人住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院結(jié)算。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（下稱違規(guī)不予支付和需退回費(fèi)用）和應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度清算時(shí)，應(yīng)核減該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)違規(guī)不予支付和需退回費(fèi)用。

第三十八條 參保職工個(gè)人賬戶支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，由金融機(jī)構(gòu)劃入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開設(shè)的銀行賬戶。

第三十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保結(jié)算資金中按一定比例暫扣服務(wù)質(zhì)量保證金；服務(wù)質(zhì)量保證金的返還或扣減，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度績(jī)效評(píng)價(jià)或協(xié)議履行情況決定；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取的參保人使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)服務(wù)質(zhì)量保證金。

第四十條 本辦法自2023年2月1日起施行，有效期5年?！蛾P(guān)于印發(fā)〈惠州市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)展和改革局財(cái)政局衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法〉的通知》（惠市人社規(guī)〔2018〕1號(hào)）、《惠州市醫(yī)療保障局惠州市發(fā)展和改革局惠州市財(cái)政局惠州市人力資源和社會(huì)保障局惠州市衛(wèi)生健康局關(guān)于修改社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法的決定》（惠醫(yī)保發(fā)〔2020〕6號(hào)）同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施后，國(guó)家、省出臺(tái)新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。