關(guān)于印發(fā)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》的通知（2024年3月1日起執(zhí)行）

惠府〔2023〕42號

惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善我市社會基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，保障人民群眾的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國軍人保險法》和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）包括職工基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險與職工生育保險合并實施，以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民生育保障，以下簡稱居民醫(yī)保）、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和大病保險?；踞t(yī)保實行市級統(tǒng)籌，由市人民政府負(fù)責(zé)組織實施，執(zhí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。

第三條 各級人民政府應(yīng)組織轄區(qū)單位和個人依照本辦法參加基本醫(yī)保，確保人人享有基本醫(yī)療保障；保證基本醫(yī)?；穑ㄒ韵潞喎Q醫(yī)?；穑┑恼骷突踞t(yī)保待遇（以下簡稱醫(yī)保待遇）給付。醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、縣（區(qū)）人民政府統(tǒng)籌解決。

市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)保政策的擬定、組織實施和監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保障行政部門按照屬地管理原則，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)保管理工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)保相關(guān)事務(wù)。

市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理部門應(yīng)配合基本醫(yī)保制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人基本醫(yī)療服務(wù)需求。

市、縣（區(qū)）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保費(fèi)的全責(zé)征收，并按照社會保險費(fèi)統(tǒng)一征收模式做好居民醫(yī)保費(fèi)的征收。

市、縣（區(qū)）教育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、退役軍人事務(wù)、審計、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)，做好基本醫(yī)保管理、監(jiān)督工作。

第四條 市、縣（區(qū)）社會保險監(jiān)督委員會應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)保監(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保工作。

第五條 醫(yī)?；鸺捌涫找?、醫(yī)保待遇按國家規(guī)定免征稅費(fèi)。

第六條 基本醫(yī)保實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）管理制度。

第二章 基本醫(yī)保參保

第七條 參加基本醫(yī)保的人員統(tǒng)稱為參保人，其中參加職工醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保職工、參加居民醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保居民。

第八條 以下單位和人員應(yīng)參加職工醫(yī)保：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位）及其職工（含依法招用的外國人及港澳臺人員），包括有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；

（二）領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員；

（三）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員，下同）；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。

法定勞動年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

第九條 以下人員可參加居民醫(yī)保：

（一）未參加職工醫(yī)保的本市戶籍居民；

（二）在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下簡稱大學(xué)生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學(xué)生，上述各類學(xué)生統(tǒng)稱為大中專學(xué)生；

（三）已參加本市職工醫(yī)保的在惠異地務(wù)工人員，隨其生活的學(xué)齡前子女，或在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的子女。夫妻一方為本市戶籍并已參加本市職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此規(guī)定參加居民醫(yī)保；

（四）在本市辦理居住證的未就業(yè)居民，在本市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民；

（五）其他符合國家、省有關(guān)文件規(guī)定的人員。

第三章 醫(yī)?；鹫骷?/p>

第十條 職工基本醫(yī)療保險基金（包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶）、居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)?；穑⒙毠ご箢~醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和大病保險基金遵循市級統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財政專戶、分賬核算、分級負(fù)責(zé)的原則。

第十一條 醫(yī)保基金的來源為用人單位和參保人繳納的醫(yī)保費(fèi)、各級財政補(bǔ)助資金、基金的利息收入、按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入。

第十二條 職工醫(yī)保費(fèi)與生育保險費(fèi)一并征收，統(tǒng)一管理。職工醫(yī)保費(fèi)是指用人單位和個人繳納的職工醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)。

（一）職工醫(yī)保包括統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（即統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保）和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保（即單獨(dú)建立統(tǒng)籌基金的職工醫(yī)保）。

職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工月繳費(fèi)工資總額，職工個人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為個人申報的月工資收入。繳費(fèi)基數(shù)低于全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以全市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算）60%的，按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%計征（簡稱職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限）；繳費(fèi)基數(shù)高于全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%計征（簡稱職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限），高出部分不計征職工醫(yī)保費(fèi)。

參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的5.6%（其中包含生育保險費(fèi)率0.5%）逐月繳納，職工個人按本人月工資收入的2%逐月繳納。個人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的4%（其中包含生育保險費(fèi)率0.5%）逐月繳納。

達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費(fèi)按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其他特殊人群繳費(fèi)從其規(guī)定。

（二）參加職工醫(yī)保的，必須參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)由用人單位按全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的0.1%逐月繳納。

（三）靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)由個人負(fù)責(zé)。

（四）無須繳納生育保險費(fèi)人員范圍按《廣東省職工生育保險規(guī)定》執(zhí)行。

第十三條 企業(yè)參加本市職工醫(yī)保后，可按規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，可從成本中列支。

第十四條 居民醫(yī)?；鹩蓞⒈＞用窭U納的居民醫(yī)保費(fèi)與各級政府財政補(bǔ)助組成。

第十五條 居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于國家和省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

由政府資助參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人，統(tǒng)稱為資助參保對象。資助參保對象個人繳費(fèi)部分由所在縣（區(qū)）財政承擔(dān)，其中醫(yī)療救助對象的個人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金承擔(dān)。

資助參保對象參加居民醫(yī)保時，應(yīng)由其認(rèn)定部門組織參保；縣級民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門應(yīng)按時將所認(rèn)定的資助參保對象人員名冊提供給同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

城鄉(xiāng)居民應(yīng)按規(guī)定時間辦理下一年度居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)。符合中途參保條件的人員可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，其中在7月1日至12月31日參保并繳納當(dāng)年度居民醫(yī)保費(fèi)的，需按居民醫(yī)保全額籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納，當(dāng)年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員、當(dāng)年退役的軍人（含人民武裝警察，下同）以及資助參保對象除外。

第十六條 各級財政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)?；稹?/p>

市、縣（區(qū)）財政補(bǔ)助居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財政承擔(dān)的補(bǔ)助資金，由市財政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。

第十七條 市、縣（區(qū)）財政部門應(yīng)將本級財政承擔(dān)的居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金、資助參保對象參加基本醫(yī)保的資金納入當(dāng)年財政預(yù)算。

市、縣（區(qū)）財政承擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金，應(yīng)在每年12月底前，按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的本年度參加居民醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一次性撥入市居民醫(yī)?；鹭斦?。

資助參保對象參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年的6月30日前向所在地財政部門申請，并直接劃入市居民醫(yī)?；鹭斦簦粚儆卺t(yī)療救助對象的，從醫(yī)療救助基金中劃撥。

參保大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按本市居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；應(yīng)由市、縣（區(qū)）財政承擔(dān)的部分按居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)。大學(xué)生日常醫(yī)療所需資金，繼續(xù)按高校隸屬關(guān)系，由同級財政予以補(bǔ)助。

第四章 醫(yī)保基金管理

第十八條 用人單位及其職工應(yīng)按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)（法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的緩繳、減免除外）。用人單位應(yīng)定期向職工公布職工醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時，按法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)承擔(dān)其單位職工醫(yī)療保險責(zé)任的接收或承續(xù)經(jīng)營者，應(yīng)及時繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)。

破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、縣級以上集體企業(yè)為距法定退休年齡5年以內(nèi)（含5年）的職工一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)時，以全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以每年遞增10％計算）為基數(shù)，按5.7%的繳費(fèi)比例（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）、個人按2%的比例繳至法定退休年齡；達(dá)到法定退休年齡后，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由個人按規(guī)定繳至規(guī)定年限。

第十九條 用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支：機(jī)關(guān)和財政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。

參保人個人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)不計征個人所得稅。

第二十條 用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳職工醫(yī)保費(fèi)的，由稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足；用人單位逾期仍未繳納或補(bǔ)足的，由有關(guān)部門依法處理。

用人單位未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)（靈活就業(yè)人員由個人承擔(dān)）。

第二十一條 大病保險基金從職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和居民醫(yī)?；饸v年結(jié)余劃入。

第二十二條 醫(yī)?；鸺{入市財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。

醫(yī)?；鸢磭乙?guī)定利率計算利息。

第二十三條 各縣（區(qū)）政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保基金收支的監(jiān)督管理，完成市下達(dá)的基本醫(yī)保參保和醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù)，確保醫(yī)?；鹗罩胶狻?/p>

如縣（區(qū)）完成當(dāng)年征收任務(wù)后醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌解決。如縣（區(qū)）未完成當(dāng)年征收任務(wù)導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支，由縣（區(qū)）財政負(fù)擔(dān)。

第二十四條 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按職責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗罩闆r的監(jiān)督，建立健全醫(yī)?；鸬念A(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度；市財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭斦舻墓芾恚皇?、縣（區(qū)）審計部門依法對醫(yī)保基金進(jìn)行審計監(jiān)督。

第五章 附則

第二十五條 參保職工達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)年限和本市實際繳費(fèi)年限符合規(guī)定的，次月起用人單位和個人不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，個人按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。按規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的，參保人在本市行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計算為累計繳費(fèi)年限。軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保實際繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計算為累計繳費(fèi)年限和本市實際繳費(fèi)年限。

第二十六條 參保人醫(yī)保待遇支出按規(guī)定從醫(yī)?；鹆兄?。

第二十七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政、市衛(wèi)生健康部門另行制定。

第二十八條 離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣鉀Q。領(lǐng)取撫恤定期補(bǔ)助的優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障辦法按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條 相關(guān)部門應(yīng)按職責(zé)加強(qiáng)對用人單位和個人遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對醫(yī)保基金征集、使用的監(jiān)督管理工作。用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、工作人員發(fā)生違反醫(yī)保規(guī)定行為的，由相關(guān)部門依法處理。

第三十條 大病保險的具體承辦方式，由市政府另行規(guī)定。

第三十一條 市醫(yī)療保障、財政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況及國家、省、市相關(guān)要求，按照規(guī)定程序，進(jìn)一步完善籌資分擔(dān)、調(diào)整機(jī)制以及待遇保障機(jī)制。市醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)本辦法和國家、省的要求會同相關(guān)部門制定并完善相應(yīng)的待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、基金監(jiān)督、經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)價格以及藥品和醫(yī)用耗材采購等政策性文件及經(jīng)辦流程和服務(wù)指南。

第三十二條 本辦法自2024年3月1日起執(zhí)行，有效期5年?！痘葜菔腥嗣裾P(guān)于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）同時廢止。